क्या नया आहार और बायोमार्कर सर्वेक्षण भारत की एनीमिया समस्या की जड़ों का पता लगा सकता है?

केंद्रीय स्वास्थ्य मंत्रालय देशभर में एनीमिया का जायजा लेने के तरीके पर फिर से विचार कर रहा है। “त्रुटिपूर्ण” पद्धति के बारे में चिंताओं के कारण प्रश्न अब राष्ट्रीय परिवार स्वास्थ्य सर्वेक्षण (एनएफएचएस) में शामिल नहीं किए जाएंगे, जिसका छठा दौर 1 जुलाई से शुरू होने वाला है। इसके बजाय, राष्ट्रीय पोषण संस्थान द्वारा पिछले साल दिसंबर में शुरू किए गए नए आहार और बायोमार्कर सर्वेक्षण (डीएबीएस) का उपयोग करके एनीमिया के प्रसार को ट्रैक किया जाएगा, जो “आहार, पोषण और स्वास्थ्य की स्थिति को मैप करेगा और शहरी लोगों में एनीमिया का सही अनुमान प्रदान करेगा।” और ग्रामीण आबादी अत्याधुनिक तकनीकों का उपयोग कर रही है”, अधिकारियों ने पिछले साल कहा था।

एनएफएचएस राष्ट्रीय स्तर पर प्रतिनिधि सर्वेक्षण है जो राज्य और जिला स्तर पर विस्तृत आंकड़े प्रदान करता है। 2019-21 के बीच आयोजित एनएफएचएस-5 ने सभी आयु समूहों में एनीमिया के स्तर में “अस्पष्ट” उछाल दिखाया: पिछले सर्वेक्षण में किए गए 58.6% की तुलना में कम से कम 67% बच्चों में एनीमिया होने के साथ अधिक भारतीय पहले से कहीं अधिक एनीमिक थे। 2015-16। विश्व बैंक के आंकड़ों से पता चलता है कि दो में से एक भारतीय महिला एनीमिक है, जो विश्व औसत से 20% अधिक है।

यदि एनीमिया एक पहेली थी, तो डीएबीएस और एनएफएचएस दोनों कोने के टुकड़े बनाते हैं, जो जानकारी से भरपूर होते हैं जो एनीमिया के बड़े बोझ को समझने में मदद करते हैं। लेकिन विशेषज्ञों को चिंता है कि डीएबीएस अभी भी भारत को वह नहीं दे सकता है जिसकी आवश्यकता है – जो कि जिला स्तर के डेटा की बारीकी से निगरानी करना है, आयरन की कमी के बाहर एनीमिया के कारणों की पहचान करना है और इस डेटा का उपयोग प्राथमिक स्तर की देखभाल में एनीमिया-केंद्रित स्वास्थ्य हस्तक्षेपों को सूचित करने के लिए करना है। एनएफएचएस के दायरे से एनीमिया को हटाकर, एक सार्वजनिक स्वास्थ्य विशेषज्ञ, डॉ. शिवांगी शंकर, चिंता करते हैं कि “कोई एक डेटासेट ले रहा है”।

भारत ने एनीमिया को एक सार्वजनिक स्वास्थ्य चुनौती के रूप में मान्यता दी है, 2018 में एनीमिया मुक्त भारत (एएमबी) रणनीति शुरू की, जिसका उद्देश्य अंतिम मील तक पूरकता प्रदान करना, जागरूकता स्तर बढ़ाना और निदान में सुधार करना है। केंद्रीय बजट 2023 में, वित्त मंत्री निर्मला सीतारमण ने प्रभावित आदिवासी क्षेत्रों में 0-40 वर्ष के आयु वर्ग के सात करोड़ लोगों की सार्वभौमिक जांच के साथ सिकल सेल एनीमिया के बारे में जागरूकता पैदा करने की योजना की घोषणा की। एकीकृत बाल विकास सेवा (आईसीडीएस), राष्ट्रीय पोषण एनीमिया प्रोफिलैक्सिस कार्यक्रम (एनएनएपीपी) और प्रधानमंत्री सुरक्षित मातृत्व अभियान सहित अन्य सरकारी योजनाएं भी एनीमिया को एक चुनौती के रूप में संबोधित करती हैं।

साक्ष्य से पता चलता है कि भारत ने सभी आयु समूहों के लिए आयरन और फोलिक एसिड (आईसीए) पूरक कवरेज में लगातार वृद्धि की है। हालाँकि, चुनौतियाँ इन पहलों के समानांतर चलती हैं: जिनमें एनीमिया के कारणों के बारे में जागरूकता की कमी, जन्म से ही अल्पपोषण, आयरन-फोलिक एसिड (ICA) गोलियों के प्रति प्रतिरोध और जानकारी का अंतर, सांस्कृतिक पूर्वाग्रह जो एजेंसी की कमी को बढ़ावा देते हैं, और स्वास्थ्य हस्तक्षेप की कमी शामिल हैं। जो अंतिम मील तक नहीं पहुंचता है।

अच्छा डेटा इन हस्तक्षेपों की रीढ़ है। एनएफएचएस ने देश भर में 6.1 लाख नमूना घरों को कवर किया, जिसमें 18-49 वर्ष की आयु के महिलाओं और पुरुषों और बच्चों (8-59 महीने के बीच) से रक्त के नमूने लिए गए। विश्व के अनुसार, एनीमिया की व्यापकता दिखाने के लिए, अधिकारी एक हीमोग्लोबिन डायग्नोस्टिक कट-ऑफ देखते हैं, जो पुरुषों के लिए 14 ग्राम/डेसीलीटर, महिलाओं के लिए 12 ग्राम/डेसीलीटर और लड़कों और लड़कियों के लिए अलग-अलग उम्र में 11 से 12 ग्राम/डेसीलीटर के बीच निर्धारित होता है। स्वास्थ्य संगठन (डब्ल्यूएचओ) मानक।

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WHO मानक 1968 में यूरोपीय, कनाडाई और अमेरिकी आबादी के छोटे अध्ययनों के आधार पर जारी किया गया था। हीमोग्लोबिन कट-ऑफ का मूल्यांकन दशकों से एक सक्रिय विवाद बिंदु है, लेकिन भारत के एनएफएचएस के संचालन के लिए डब्ल्यूएचओ मानक मानक बने हुए हैं, डॉ. शंकर कहते हैं।

भारतीय शोधकर्ताओं की एक टीम ने 2021 में एक अध्ययन प्रकाशित किया लैंसेट ग्लोबल हेल्थ, दिखा रहा है कि डब्ल्यूएचओ द्वारा निर्धारित उच्च हीमोग्लोबिन डायग्नोस्टिक कट-ऑफ के कारण एनीमिया के मामलों की संख्या अधिक थी। लेखकों में से एक प्रो. अनुरा वी. कुरपड ने बताया हिन्दू कि “सामान्य हीमोग्लोबिन का स्तर दुनिया के विभिन्न हिस्सों में अलग-अलग होता है, और डायग्नोस्टिक कट-ऑफ को अधिक क्षेत्र-विशिष्ट तरीकों से परिभाषित करने की आवश्यकता होती है”। यदि यह एक अतिरेक है, तो शोधकर्ताओं ने तर्क दिया कि बच्चों में एनीमिया का वास्तविक प्रसार 35% (डब्ल्यूएचओ के मानकों का उपयोग करके) से गिरकर 11% हो जाएगा।

शोधकर्ताओं ने 2016 और 2018 के बीच किए गए नए व्यापक राष्ट्रीय पोषण सर्वेक्षण (CNNS) के डेटा का हवाला दिया। जबकि NFHS और CNNS दोनों सूक्ष्म पोषण संबंधी कमियों को मापते हैं, CNNS ने बच्चों (जैसे मधुमेह) में गैर-संचारी रोगों पर डेटा एकत्र किया और नमूना बढ़ाया 5 से 19 वर्ष की आयु के स्कूल जाने वाले बच्चों को भी शामिल करने के लिए आकार। शोधकर्ताओं ने रक्त निकालने के तरीके में भी अंतर देखा: NFHS उंगली की चुभन से केशिका रक्त की एक बूंद का उपयोग करता है, जबकि CNNS ने शिरापरक रक्त नमूनाकरण (जब रक्त सीधे शिरा से लिया जाता है) का विकल्प चुना। शोधकर्ताओं ने कहा कि पूर्व मामले में, रक्त पतला होता है जिसके परिणामस्वरूप हीमोग्लोबिन का “झूठा कम मूल्य” होता है। हालांकि, अन्य अध्ययनों में देखा गया है कि केशिका रक्त परीक्षण इसके बजाय हीमोग्लोबिन का उच्च मूल्य दे सकते हैं।

स्वास्थ्य विशेषज्ञ सिल्विया करपगम, वीना शत्रुघ्न और सिद्धार्थ के. जोशी ने एक लेख में तर्क दिया कि सीएनएनएस “न तो एक स्वस्थ और न ही प्रतिनिधि आबादी है और इसलिए कट-ऑफ तैयार करने के लिए अनुपयुक्त है”। बिना किसी सामाजिक, आर्थिक या पोषण संबंधी बाधाओं के ‘स्वस्थ’ आबादी के हीमोग्लोबिन स्तर का उपयोग करके एनीमिया कट-ऑफ़ प्राप्त किया जाता है, लेकिन वर्तमान शोधकर्ताओं द्वारा उपयोग किए जाने वाले डेटासेट में ‘सबसे कमजोर, सबसे गरीब और सबसे कम शिक्षित समूह’ शामिल हैं।

इसके बावजूद, डॉ. शंकर बताते हैं कि “जब आप एक बड़े पैमाने पर अध्ययन कर रहे होते हैं, तो आप सटीकता की उतनी अपेक्षा नहीं करते — [data] बड़े पैमाने पर प्रवृत्तियों का संकेतक है। कोई भी डेटा नहीं है बिल्कुल सटीक है, लेकिन यह एक प्रवृत्ति दिखाता है जो स्वास्थ्य हस्तक्षेपों की रूपरेखा को परिभाषित करने में मदद करता है। NFHS के फुटनोट में लिखा है: “चूंकि NFHS एनीमिया के आकलन के लिए केशिका रक्त का उपयोग करता है, NFHS-5 के परिणामों की शिरापरक रक्त का उपयोग करने वाले अन्य सर्वेक्षणों के साथ तुलना करने की आवश्यकता नहीं है।”

इसके अलावा, विशेषज्ञ इस बात से सहमत हैं कि नैदानिक ​​​​रूप से, झूठी सकारात्मकता के साथ ठीक रहेगा और इसके बजाय झूठी नकारात्मकताओं को खत्म करने का लक्ष्य होगा। सुश्री करपगम, सुश्री शत्रुघ्न और श्री जोशी कहते हैं, “एनीमिया के मामले में, चिकित्सकीय रूप से एनीमिया का अति-निदान करना ठीक होगा, बजाय इसके कि किसी ऐसे व्यक्ति को छोड़ दिया जाए जिसे वास्तव में एनीमिया है।” “यह उन महिलाओं को खोने का वास्तविक जोखिम प्रस्तुत करता है जिनके पास हल्के या मध्यम एनीमिया हैं और इस प्रकार उन्हें निवारक और प्राथमिक देखभाल में देरी या इनकार करते हैं।”

डीएबीएस के साथ अवसर और चुनौतियां

आहार और बायोमार्कर सर्वेक्षण-I, जिसके लिए प्रश्नावली ऑनलाइन उपलब्ध है, भारतीय चिकित्सा अनुसंधान परिषद (आईसीएमआर) के साथ-साथ राष्ट्रीय पोषण संस्थान द्वारा आयोजित की जाएगी। पिछले साल आईसीएमआर के महानिदेशक डॉ राजीव बहल ने कहा, यह भारत भर में पके और कच्चे भोजन पर “पोषक तत्व-संरचना डेटा” का पहला प्रतिबिंब होगा, जो मोटापे जैसे सार्वजनिक स्वास्थ्य मुद्दों से निपटने के लिए हस्तक्षेप विकसित करने में मदद कर सकता है।

डीएबीएस सीएनएनएस की उपलब्धि के अनुरूप है और अधिक सटीक, मैक्रो-स्तरीय आंकड़े प्रदान कर सकता है क्योंकि यह शिरापरक रक्त नमूनाकरण पद्धति का उपयोग करता है। शिरापरक रक्त के नमूने को एनीमिया निदान के लिए “स्वर्ण मानक” माना जाता है। एक बायोमार्कर सर्वेक्षण प्रश्नावली की सीमाओं को पार करता है जो स्व-रिपोर्ट किए गए आहार सेवन माप पर निर्भर करता है, जो अक्सर पक्षपाती हो सकता है, और इसके बजाय चिकित्सा उपचार के समर्थन में “विशिष्ट आहार की कमी वाले व्यक्तियों की पहचान” करता है, साक्ष्य दिखाता है। एनीमिया के लिए एक बायोमार्कर परीक्षण का उपयोग शरीर में फोलेट, आयरन, विटामिन बी12, कॉपर और जिंक के स्तर का विश्लेषण करने के लिए किया जा सकता है, जिससे एनीमिया के कारण का पता लगाने में मदद मिलती है।

इसके अलावा, डीएबीएस एक व्यक्ति के पोषण प्रोफ़ाइल को एनीमिया से भी जोड़ता है, और अधिक व्यापक तस्वीर प्रदान करता है, डॉ. शंकर कहते हैं। सर्वेक्षण प्रपत्र द्वारा समीक्षा की गई हिन्दू घरेलू स्तर पर, भोजन और किराने का सामान, पीने के पानी के प्रकार, खाना पकाने के ईंधन, शिक्षा की स्थिति, धर्म और समुदाय के विवरण के बारे में प्रश्न शामिल हैं।

अब तक यह स्पष्ट नहीं है कि बायोमार्कर की सूची का मूल्यांकन किया जाएगा या डेटा को कैसे अलग किया जाएगा और स्वास्थ्य हस्तक्षेप के लिए उपयोग किया जाएगा।

हालांकि, डीएबीएस के लिए नमूना आकार 1.8 लाख लोगों तक सीमित है (एनएफएचएस के 6.1 लाख के विपरीत)। शिरापरक रक्त परीक्षण के लिए प्रशिक्षित कर्मियों की आवश्यकता होती है जो रक्त निकालने के लिए सुसज्जित होते हैं, जो सर्वेक्षण के पैमाने को सीमित करता है। अध्ययनों से पता चलता है कि “अधिकांश जनसंख्या-आधारित सर्वेक्षण बिंदु-की-देखभाल निदान और केशिका रक्त का उपयोग करते हैं” क्योंकि यह अधिक लोगों का परीक्षण करने की अनुमति देता है।

इसके अलावा, चूंकि यह राष्ट्रीय स्तर पर प्रतिनिधि डेटा है, यह जिला-विशिष्ट डेटा को ब्लाइंड स्पॉट में स्थानांतरित कर देगा। एनएफएचएस वर्तमान में जिला स्तर पर एनीमिया की व्यापकता का विश्लेषण प्रदान करता है। नवीनतम आंकड़ों से पता चलता है कि गुजरात में 4,332,282 एनीमिक बच्चे हैं, जिनमें सूरत (4,31,131) और अहमदाबाद (4,23,087) का योगदान सबसे अधिक है। एक स्थानीय डेटा की कमी उस कार्रवाई को बाधित करती है जो एक जनसांख्यिकी में भिन्नता का पता लगाती है या लोगों का स्वास्थ्य एक सार्वभौमिक हस्तक्षेप का जवाब कैसे दे रहा है।

उदाहरण के लिए, सिकल सेल रक्ताल्पता, आदिवासी क्षेत्रों और उन क्षेत्रों में केंद्रित है जहां ऐतिहासिक रूप से मलेरिया का उच्च बोझ है। कार्यकर्ताओं ने पिछले साल आगाह किया था कि सार्वजनिक वितरण प्रणाली (पीडीएस) या पीएम-पोषण (मिड-डे मील) जैसी केंद्र सरकार द्वारा वित्त पोषित योजनाएं, आयरन सप्लीमेंट पर ध्यान केंद्रित करने से इन समुदायों के बीच प्रतिकूल स्वास्थ्य समस्याएं पैदा हो सकती हैं।

एक एनीमिया सर्वेक्षण का एनाटॉमी

विशेषज्ञ एनीमिया की नैदानिक ​​और सामाजिक समझ में अधिक डेटा अंतराल को भरने के लिए तर्क देते हैं। डीएबीएस और एनएफएचएस दोनों एनीमिया को हीमोग्लोबिन की कमी से जोड़ते हैं, लेकिन मूल्यांकन आदर्श रूप से हीमोग्लोबिन कट-ऑफ और आयरन की कमी से परे जाना चाहिए, डॉ. शंकर कहते हैं।

रक्ताल्पता के विभिन्न कारणों, जिनमें हीमोग्लोबिनोपैथी, वंशानुगत आनुवंशिक विकार और विटामिन की कमी शामिल हैं, को अक्सर अनदेखा कर दिया जाता है, लेकिन फिर भी जिला-स्तरीय जांच और निदान की आवश्यकता होती है। यह स्वास्थ्य हस्तक्षेपों को छोड़ देता है – चाहे गोलियों के माध्यम से या लोहे के किलेबंदी के माध्यम से, “वर्तमान में एनीमिया के प्रति हमारे सभी हस्तक्षेप लोहे को पंप करने पर केंद्रित हैं।”

इसके अलावा, चूंकि एनीमिया विश्व स्तर पर अधिक महिलाओं को प्रभावित करता है, लक्षित हस्तक्षेपों के लिए रोग मानचित्रण के लिए एक लिंग लेंस की आवश्यकता होती है। यह ज्ञात है कि असमान लिंग मानदंड महिलाओं में एनीमिया के मामलों को बढ़ाते हैं – महिलाओं के स्वास्थ्य के लिए व्यवस्थित उपेक्षा, असमान भोजन आवंटन या स्वास्थ्य देखभाल की तलाश के लिए वित्तीय स्वायत्तता की कमी एक जिले की एनीमिया प्रोफ़ाइल को आकार देती है। एक बीएमजे 2018 में प्रकाशित अध्ययन से पता चला है कि महिलाओं को एनीमिया के बारे में शिक्षित करने से पोषण उपायों के अलावा भारत में एनीमिया के बोझ को कम करने में मदद मिल सकती है।

एक व्यापक डेटासेट एनीमिया (लोहे की कमी से परे), और जनसांख्यिकीय- और क्षेत्र-विशिष्ट बोझ के अन्य सामान्य कारणों को मैप कर सकता है, जो लिंग, जाति, वर्ग और अन्य सामाजिक-आर्थिक मार्करों के लिए लक्षित हस्तक्षेपों को जांचने में मदद कर सकता है।

डॉ. शंकर ने नोट किया कि डीएबीएस भी पोषण प्रोफाइल और बायोमार्कर को देखता है, और फिर से “एनीमिया को आहार की कमी की स्थिति में वापस लाता है, जो हमेशा मामला नहीं होता है”।