भारत के लिए मौखिक से निष्क्रिय पोलियो वैक्सीन पर स्विच करने का मामला

यह लेख 21 जुलाई, 2023 को ‘उन्मूलन की दुनिया की खोज में मौखिक पोलियो वैक्सीन का मामला’, विपिन एम. वशिष्ठ और पुनीत कुमार की प्रतिक्रिया है।

2022 में, एक दशक से अधिक समय तक पोलियो मुक्त रहने के बाद, अमेरिका, ब्रिटेन, इज़राइल और कनाडा ने पर्यावरणीय नमूनों में टाइप 2 वैक्सीन-व्युत्पन्न पोलियोवायरस की सूचना दी। अमेरिका (न्यूयॉर्क में रॉकलैंड काउंटी) ने भी जुलाई 2022 में टाइप 2 वैक्सीन-व्युत्पन्न पोलियोवायरस (वीडीपीवी) के कारण एक युवा वयस्क में पोलियो का एक मामला दर्ज किया।

अमेरिका में टाइप 2 वीडीपीवी मामला सामने आने का क्या कारण है?

वैक्सीन कवरेज

अमेरिका में निष्क्रिय पोलियो वैक्सीन (आईपीवी) की तीन नियमित खुराक के साथ टीका कवरेज 2021 में 92% था। हालांकि, न्यूयॉर्क में रॉकलैंड काउंटी में टीका कवरेज, जहां युवा वयस्क पोलियोवायरस से संक्रमित थे और निचले अंगों में कमजोरी विकसित हुई थी, अगस्त 2022 में बहुत कम – 60.3% थी, और ज़िप कोड-विशिष्ट कवरेज 37.3% जितनी कम थी – अगस्त 2022 की एक रिपोर्ट के अनुसार रूग्ण्ता एवं मृत्यु – दर साप्ताहिक रिपोर्ट (एमएमडब्ल्यूआर)। सबसे महत्वपूर्ण बात यह है कि जिस युवा वयस्क को पोलियो हुआ, उसका टीकाकरण नहीं हुआ था।

मार्च 2022 में, इज़राइल के येरुशलम शहर में एक तीन साल का बच्चा विकसित पोलियो टाइप 3 वीडीपीवी के कारण। न्यूयॉर्क में युवा वयस्कों की तरह, जेरूसलम शहर में बच्चे को टीका नहीं लगाया गया था। छह और बच्चों में टाइप 3 वीडीपीवी वायरस पाया गया, जिनमें कोई लक्षण नहीं थे। डब्ल्यूएचओ की एक रिपोर्ट में कहा गया है, “इन सात बच्चों में से एक का पोलियो टीकाकरण अधूरा था, जबकि अन्य छह का टीकाकरण नहीं हुआ था।”

इससे कोई फर्क नहीं पड़ता कि किसी देश में पोलियो की स्थिति क्या है और कौन सा टीका इस्तेमाल किया जा रहा है, जब तक जंगली पोलियो वायरस मौजूद है और कोई भी देश मौखिक पोलियो वैक्सीन (ओपीवी) का उपयोग जारी रखता है, पोलियो मुक्त देशों सहित पोलियो के उभरने का खतरा, एक वैश्विक गांव में वास्तविक है, खासकर जब टीका कवरेज कम है। राष्ट्रीय स्तर पर और सामुदायिक स्तर पर टीकाकरण कवरेज बढ़ाने से जहां बच्चों को पोलियो रोग से बचाने में मदद मिलेगी, वहीं दुनिया से इसका पूर्ण उन्मूलन तभी संभव होगा जब जंगली पोलियोवायरस का सफाया हो जाएगा और ओपीवी का उपयोग बंद हो जाएगा।

टाइप 2 पोलियोवायरस 95% से अधिक वीडीपीवी मामलों के लिए जिम्मेदार रहा है, और 1999 के बाद से, जब वाइल्ड पोलियोवायरस टाइप 2 को खत्म कर दिया गया था, टाइप 2 वायरस के कारण होने वाले सभी पोलियो मामले या तो वीडीपीवी या वैक्सीन से जुड़े पैरालिटिक पोलियोमाइलाइटिस (वीएपीपी) के कारण हुए हैं। 2016 में ट्राइवेलेंट (प्रकार 1, 2, और 3 युक्त) से बाइवेलेंट (प्रकार 1 और 3 युक्त) ओपीवी में वैश्विक परिवर्तन के बाद से, भारत में किसी भी बच्चे को टाइप 2 वायरस के खिलाफ ओपीवी के टीके से संरक्षित नहीं किया गया है। सारी सुरक्षा केवल आईपीवी से आई है, जिसमें टाइप 1, 2 और 3 शामिल हैं। फिर भी 2016 के बाद से भारत में टाइप 2 वीडीपीवी का एक भी मामला सामने नहीं आया है। यह आगे दर्शाता है कि क्यों भारत जल्द से जल्द एक्सक्लूसिव-आईपीवी टीकाकरण पर सुरक्षित रूप से स्विच कर सकता है।

चूंकि पाकिस्तान और अफगानिस्तान में अभी भी जंगली और वीडीपीवी के मामले सामने आते हैं, इसलिए भारत में पोलियो वैक्सीन कवरेज को बहुत अधिक बनाए रखने की मजबूरी पर अधिक जोर नहीं दिया जा सकता है। इसके अलावा, भारत जनवरी 2011 से पोलियो मुक्त बना हुआ है, जबकि पाकिस्तान और अफगानिस्तान में जंगली पोलियो वायरस और वीडीपीवी के मामले सामने आए हैं, जिसका श्रेय यहां उच्च पोलियो वैक्सीन कवरेज को जाता है। पोलियो-स्थानिक देश से भारत की यात्रा करने वाले किसी भी व्यक्ति को यात्रा से पहले ओपीवी की एक खुराक से प्रतिरक्षित होना आवश्यक है, ताकि यहां वायरस फैलने के जोखिम को कम किया जा सके।

आयातित मामलों के जोखिम पर विचार किए बिना भी भारत में उच्च पोलियो वैक्सीन कवरेज बनाए रखने की आवश्यकता उत्पन्न होती है, क्योंकि भारत में बाइवेलेंट ओपीवी के निरंतर उपयोग से टाइप 1 और टाइप 3 वीडीपीवी और वीएपीपी मामले सामने आने का खतरा रहता है। वीडीपीवी के मामले तभी सामने आ सकते हैं जब पर्याप्त लोगों को पोलियो के खिलाफ टीका नहीं लगाया गया हो।

घटती VAPP घटना

वाइल्ड टाइप 2 पोलियोवायरस अस्तित्वहीन होने और मौखिक टीकों में उपयोग नहीं किए जाने के बावजूद, 2016 में बाइवेलेंट ओपीवी पर वैश्विक स्विच के बाद भी टाइप 2 वीडीपीवी हर साल कई मामलों का कारण बनता है। लगभग 40% वैक्सीन से जुड़े पैरालिटिक पोलियोमाइलाइटिस (वीएपीपी) टाइप 2 मौखिक पोलियो वैक्सीन के कारण होते हैं। पिछले दो दशकों में रिपोर्ट किए गए लगभग सभी वीडीपीवी और वीएपीपी मामले उन देशों से हैं जो मौखिक पोलियो वैक्सीन का उपयोग जारी रखते हैं। इसके विपरीत, जिन देशों ने निष्क्रिय पोलियो वैक्सीन पर स्विच किया, वे 2022 को छोड़कर पोलियो मुक्त (वीडीपीवी और वीएपीपी दोनों) रहे हैं।

कई विकसित देशों ने कुछ दशक पहले ओपीवी का उपयोग बंद कर दिया और आईपीवी पर स्विच कर दिया। उदाहरण के लिए, अमेरिका 1997 में क्रमिक तरीके से आईपीवी में चला गया जहां आईपीवी और ओपीवी दोनों टीकों का उपयोग किया गया था। तर्क: जनवरी 1997 एमएमडब्ल्यूआर की रिपोर्ट के अनुसार, “इस रणनीति का उद्देश्य पोलियोवायरस के प्रति आबादी की प्रतिरोधक क्षमता के उच्च स्तर को बनाए रखते हुए वीएपीपी की घटनाओं को कम करना था, ताकि पोलियोमाइलाइटिस के प्रकोप को रोका जा सके, अगर जंगली पोलियोवायरस को अमेरिका में फिर से लाया जाए।”. यदि ओपीवी का उपयोग किया जाता तो वीएपीपी से जुड़ा जोखिम अमेरिका में 1997-2000 के दौरान 30-40 मामले (प्रति वर्ष औसतन 8-10 वीएपीपी मामले) होने का अनुमान था, जबकि क्रमिक टीकाकरण कार्यक्रम से वीएपीपी मामलों में कम से कम आधे की कमी आने की उम्मीद थी।

वीडीपीवी और वीएपीपी पैदा करने के जोखिम के अलावा, भारत में ओपीवी, लोकप्रिय धारणा के विपरीत, टाइप 1 और 3 के लिए कम सेरोकनवर्ज़न दर पाई गई – लगभग 65% – और टाइप 2 के लिए 96%। कम वैक्सीन प्रभावकारिता के परिणामस्वरूप “भारत में ट्राइवैलेंट ओपीवी कवरेज बढ़ने के कारण वैक्सीन-असफल पोलियो की संख्या में वृद्धि हुई”।

2016 में प्रकाशित एक पेपर में कहा गया है कि प्रत्येक अतिरिक्त खुराक के बाद सेरोकनवर्ज़न पहली खुराक के बाद समान आवृत्ति पर था। भारतीय बाल चिकित्सा. भारत में आधा दर्जन खुराक लेने के बाद भी बच्चों को पोलियो वायरस से संक्रमित होने का खतरा बना हुआ है। अन्य देशों में देखी जाने वाली तीन खुराक वाली वैक्सीन की प्रभावकारिता प्राप्त करने के लिए ओपीवी वैक्सीन की कम से कम 10 खुराक की आवश्यकता होती है। भारत के अधिकांश हिस्सों में वाइल्ड पोलियोवायरस संचरण तभी बाधित हुआ जब एक बच्चे को औसतन आठ-नौ ओपीवी खुराक दी गई।

सेरोकनवर्सन

पोलियोवायरस-भोले बच्चों की तुलना में, जंगली पोलियोवायरस से संक्रमित बच्चों में ओपीवी से चुनौती मिलने पर सबसे कम मात्रा में और कम अवधि के लिए वायरस फैलता है। जिन बच्चों को ओपीवी का टीका लगाया गया और फिर ओपीवी से चुनौती दी गई, उनमें आईपीवी दिए गए और ओपीवी से चुनौती पाने वाले बच्चों की तुलना में कम मात्रा में और कम अवधि के लिए वायरस बहाया गया।

वायरोलॉजिस्ट डॉ. जैकब जॉन के अनुसार, वायरस का बहाव 24 घंटों से अधिक समय तक चलता है और कुछ हफ्तों तक जारी रहता है, यहां तक ​​कि उन बच्चों में भी जिन्हें शुरू में ओपीवी दिया गया और फिर चुनौती दी गई। “यह स्पष्ट रूप से दर्शाता है कि ओपीवी के मामले में म्यूकोसल प्रतिरक्षा पूर्ण नहीं है,” वे कहते हैं। “मल में वायरस का स्राव स्वचालित रूप से संचरण में परिवर्तित नहीं होता है।”

ओपीवी को प्रशासित करने में आसानी को अक्सर ओपीवी के उपयोग को जारी रखने के एक कारण के रूप में उद्धृत किया जाता है। लेकिन आईपीवी की कमी के कारण, देशों को वैश्विक स्विच से पहले इंट्राडर्मल रूप से प्रशासित आईपीवी वैक्सीन की आंशिक खुराक का विकल्प चुनने के लिए प्रोत्साहित किया गया था। भारत 2016 से 6 और 14 सप्ताह में इंट्राडर्मली प्रशासित आईपीवी वैक्सीन की आंशिक खुराक (0.1 मिली) का उपयोग कर रहा है। इंट्रामस्क्युलर खुराक की तुलना में इंट्राडर्मल वैक्सीन का प्रशासन करना अधिक चुनौतीपूर्ण है। फिर भी भारत हर साल आंशिक आईपीवी खुराक के साथ लाखों बच्चों का सफलतापूर्वक टीकाकरण कर रहा है। जनवरी 2023 से, 9-12 महीनों में आईपीवी की तीसरी आंशिक खुराक को राष्ट्रीय टीकाकरण कार्यक्रम में शामिल किया गया है।

भारत में किए गए एक परीक्षण में पाया गया कि आईपीवी की दो आंशिक खुराकें छह और 14 सप्ताह में इंट्राडर्मली दी जाती हैं, इसके बाद जन्म के समय और छह, 10 और 14 सप्ताह की उम्र में द्विसंयोजक ओपीवी प्रभावी होती है और पोलियोवायरस प्रकार 1 और 3 के खिलाफ 95% से अधिक सेरोकनवर्जन और टाइप 2 पोलियोवायरस के खिलाफ 85% से अधिक सेरोकनवर्जन प्रदान करती है।

ओपीवी का निर्माण वास्तव में आसान है और ऐसे टीके सस्ते भी हैं। परंपरागत रूप से, आईपीवी का निर्माण जंगली पोलियोवायरस का उपयोग करके किया जाता था। लेकिन आईपीवी का निर्माण क्षीण वायरस (साबिन आईपीवी) का उपयोग करके किया जा सकता है। भारत बायोटेक, जिसके पास बीएसएल-3 विनिर्माण सुविधा है, 2020 में सबिन आईपीवी टीकों के निर्माण के प्रारंभिक चरण में था, जब महामारी आई और विनिर्माण सुविधा का उपयोग कोवैक्सिन के उत्पादन के लिए किया गया था। जब भारत बायोटेक को साबिन आईपीवी के निर्माण का लाइसेंस मिल जाएगा, तो भारत को वैक्सीन आपूर्ति के लिए अन्य देशों पर निर्भर रहने की आवश्यकता नहीं होगी।

स्विच करने के लिए ग्राउंड

राष्ट्रीय टीकाकरण कार्यक्रम में 9-12 महीनों में आईपीवी की तीसरी आंशिक खुराक को शामिल करने से जंगली और वीडीपीवी, तीनों प्रकार के पोलियोवायरस के खिलाफ सुरक्षा को और बढ़ावा मिलेगा। यह ध्यान में रखते हुए कि भारत ने पोलियो-मुक्त प्रमाणित होने के बाद से वाइल्ड पोलियोवायरस या वीडीपीवी का कोई मामला दर्ज नहीं किया है और यहां तक ​​​​कि जब अन्य देशों ने महामारी के दौरान वीडीपीवी मामलों की सूचना दी थी, तो नौ महीने में आईपीवी के संशोधित टीकाकरण कार्यक्रम के साथ देश भर में टीका कवरेज 85% से अधिक पहुंचने पर भारत ओपीवी से आईपीवी में स्विच करने की योजना बना सकता है।

अप्रैल 2020 की एक रिपोर्ट में, डब्ल्यूएचओ के टीकाकरण पर विशेषज्ञों का रणनीतिक सलाहकार समूह (एसएजीई) चाहता था कि जो देश द्विसंयोजक ओपीवी से आईपीवी-केवल टीकाकरण कार्यक्रम में जाने की योजना बना रहे हैं, वे सावधानी बरतें और सिफारिश की कि इन देशों को इसके बजाय “क्रमिक दृष्टिकोण अपनाना चाहिए, पहले नियमित टीकाकरण में आईपीवी की दूसरी खुराक शामिल करनी चाहिए”। भारतीय बच्चों में छह और 14 सप्ताह में आईपीवी की दो आंशिक खुराक देने के बाद सेरोकनवर्जन पहले से ही पोलियोवायरस टाइप 1 और टाइप 3 के खिलाफ 95% और टाइप 2 पोलियोवायरस के खिलाफ 85% से अधिक था। 9-12 महीनों में त्वचा के अंदर दी जाने वाली आईपीवी की अतिरिक्त आंशिक खुराक से सेरोकनवर्ज़न को बढ़ावा मिलने की उम्मीद है, विशेष रूप से टाइप 2 के लिए, जो वर्तमान में केवल 85% से अधिक है।

1997 में अमेरिका की तरह, भारत ने 2016 से आईपीवी की दो आंशिक खुराक की शुरूआत के साथ क्रमिक तरीके से विशिष्ट आईपीवी पर स्विच करने के लिए जमीन तैयार कर ली है। 9-12 महीनों में तीसरी आंशिक खुराक जोड़ना इस अनुक्रमिक बदलाव और SAGE की अनुशंसा के अनुरूप है। भारत में पोलियो प्रतिरक्षण के लिए आईपीवी के विशेष उपयोग की दिशा में कदम तब शुरू हो सकता है जब हमारे पास तीनों प्रकार के पोलियोवायरस के लिए बहुत उच्च सेरोकनवर्ज़न का सबूत हो।

वे सभी देश जिन्होंने ओपीवी से आईपीवी पर स्विच किया है, उन्होंने अपनी सीमाओं के भीतर जंगली पोलियोवायरस और वीडीपीवी मामलों के केवल अंतिम उदाहरण पर विचार किया है। भारत को भी ऐसा दृष्टिकोण अपनाना चाहिए और आईपीवी की तीन आंशिक खुराक के बाद बहुत उच्च सेरोकनवर्जन के साक्ष्य के बाद और तीन आंशिक आईपीवी खुराक का उपयोग करके एक बार उच्च टीका कवरेज प्राप्त किया गया है।